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拼三张游戏 - 糖尿病的有些治疗方案,你不一定知道!

发布时间:2020-01-11 19:01:27

拼三张游戏 - 糖尿病的有些治疗方案,你不一定知道!

拼三张游戏,不同的糖尿病胰岛素降糖方案都有它的最佳适应人群。

是否需要用胰岛素?

如果需要用胰岛素了,那选用哪种方案呢?

是一针还是两针,三针还是四针,甚至是用胰岛素泵?

作为优秀的糖尿病医生,在选择胰岛素方案的时候,是咋想的呢?

别总认为糖尿病医生让您买泵是他总想着回扣!

方案的选择,主要是参考分析以下几个方面:

有效性

安全性

生理性

依从性

经济性

糖尿病陈刚大夫就给大家慢慢刨刨它的内涵。

有效性:就是把血糖降下来。所有的降糖药物中,没有哪一种药物比胰岛素降糖效果更却确切,毋庸置疑!前提只有一条:是否需要用?如果需要,就不要再质疑它的能力。

安全性:就是胰岛素的不良反应。

胰岛素还有不良作用?您肯定很惊讶!

在它的不良反应中,过敏、皮下脂肪萎缩、注射部位感染、胰岛素水肿甚至短期的视物模糊,都会随着胰岛素制剂的改善、注射技术的规范而逐渐减少。

糖尿病胰岛素使用中,它的不良反应最引起人们重视的,就是以下三个方面:

1、糖尿病低血糖。这永远是胰岛素使用者血糖达标当中最大的安全隐患。

低血糖的危害又有哪些呢?个人总结,主要可以概括为三个方面:

1)轻中度低血糖,对患者的生活质量的影响是很大的,甚至可以动摇患者达标的信心;

2)低血糖之后的血糖反弹,不管是自身激素分泌所导致的苏氏现象,还是低血糖所引起的过度加餐,都会使血糖调整增加难度;

3)低血糖所导致的严重事件:可以是低血糖昏迷甚至死亡,也可以是低血糖引发心脑血管疾病,还可以是低血糖导致的跌倒骨折、交通事故、高空作业坠亡,等等。

所以,预防低血糖是使用胰岛素患者必须高度重视的问题。糖化血红蛋白的达标,不能以低血糖为前提或代价。当糖尿病患者血糖调整过程中,一天中同时存在高血糖和低血糖,必须先解除低血糖。

2、体重增加。胰岛素是合成激素,增加体重是很多研究得出的结论。我在讲座的时候经常说的一种状态则是这样的:

用胰岛素,使肥胖患者更肥胖,即使血糖良好,那也是一种治疗的失败,不及格!

那么,我们就应该反思,如何让用胰岛素的人不长体重或少增长呢?我有几篇文章大家可以看一看或许就明白了其中的大概意思:

《您使用胰岛素,是否越打越多?》

《想试试多吃后血糖高不高,这个想法您有过吗?》

《抗糖过程中,您不可忽视的两个三角》

《分头迎击糖尿病人的饥饿感》

胰岛素和二甲双胍的联合除了降糖机制上的互补,还应该有体重上的关注。

胰岛素还有促进食欲的作用,不想控制饮食的患者,或对美食诱惑抵抗力差的,使用胰岛素,您要小心!

3、高胰岛素血症。由于正常人胰岛素分泌后在体内的分布状态与胰岛素注射者胰岛素在体内分布上的差异,可以这样讲:几乎所有胰岛素注射的患者都存在外周的高胰岛素血症。这个观点很少有专家在大庭广众之下来说,主要的原因是因为在胰岛功能很差的时候,还找不到能比它更好的解决方案。

如果口服胰岛素真的能够研究成功,它带来的贡献绝对不是减少了注射的痛苦,真正令医学界兴奋的应该是最大程度地解决了这个胰岛素分布差异的问题。

所以,当我们面临一个胰岛素抵抗较重的肥胖的高血糖患者,减肥和使用二甲双胍永远是放到胰岛素之前的位置上。新诊断2型糖尿病患者的胰岛素强化,为什么是“短期”行为?而不像二甲双胍那样,只要能够耐受和没有禁忌,要贯穿整个治疗的始终。

作为改善胰岛素敏感性的药物噻唑烷二酮类,主要有三个品种先后上市:曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮。现在的市场虽然很萧条了,但是在曲格列酮、罗格列酮刚刚上市的是,它们在全球的销售业绩足以说明了人们都高胰岛素血症的重视。

站在这个层面上,我说一句话:目前的很多胰岛素使用者,可能不应该使用它,或者不应该用那么大的剂量,或者有很多人就是因为有些药物不在报销范围而被拒绝。

生理性:有一些内容在上面的“高胰岛素血症”篇幅中带了一下,有一些则是基础胰岛素与餐时胰岛素的问题,是短效与速效胰岛素类似物的问题。这里就不多说了,只是告诉 大家:

糖尿病在胰岛素方案中,胰岛素泵是最模拟生理的,其次是每天4针的方案,预混胰岛素最次。

预混胰岛素有30/70比例的,有50/50比例的,还有25/75比例的,您咋就不应该使用40/60比例的呢?人有不同而药物比例相同,肯定有问题是可以思考的。

因为模拟生理模式,才可以最大程度的减轻低血糖风险和高胰岛素血症,肯定是明显优于非模拟生理模式的。

预混胰岛素既然不是,为什么能成为最多使用的胰岛素方案?那就是下面的因素。

依从性:这方面的内容,主要是病友层面的。认为多打针时病就更重;多打一次很麻烦;中午上班或外出旅游很不方便,等等。

也有医生层面的因素。目前的医学界认为,血糖达标是第一位的。有研究,预混胰岛素类似物每天一次可以使大约40%的人达标,每天两次注射,可以使70%达标,每天3次注射可以使78%的患者达标。这些都是从血糖达标来考虑的。78%以外不达标的是什么人?相必很多人也没有考虑过。肯定是胰岛功能更差的人(您会思考什么?)!

我在处方胰岛素的时候,糖尿病患者的依从性也是必须考虑的,比如:注射到吃饭的时间能不能等;注射n要等到晚上10点以后,这对很多北方冬季的老人来说是艰难的,为什么不考虑换成长效的,而注射时间提前呢?

当看到一个每天注射预混胰岛素一天总量才20单位左右的老人,我可能就会改为一天注射一针长效,白天配合一些降糖药物,低血糖风险降低之外,依从性也是我考虑的重要因素。

(患者依从性高,就会更依赖这位医生---您晓得吗?)

经济性:就是价格问题。再好的方案也要有经济作为基础。胰岛素泵在胰岛素适用人群中,在有效性、安全性和生理性上都应该是最好的,但是,一个泵就好几万,花不起就都等于零。

在dpp-4抑制剂还不在医保报销的当下,有多少人愿意自掏腰包去购买呢?

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中国乃至世界绝大部分国家糖尿病患者的达标率都不高,有专家呼吁可能与胰岛素起始过晚有关。但是,在所有的胰岛素使用者中,整体达标率同样很低。我们在总结原因时,除外患者的综合管理能力以外,胰岛素使用方案的选择也可能是一个重要的方面。

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医患结合,是我十几年前就提出的糖尿病综合防治“五结合”的内容。在胰岛素使用上,也同样存在“医患结合”。

该不该用胰岛素?如果用,用哪一种胰岛素方案在达标率提高的同时,更安全、更生理性,是糖尿病医生在充分了解患者身体状态下考虑的内容;但是在处方胰岛素的时候,还要考虑患者的其他因素,尤其是经济状态和依从性(工作性质、作息习惯、饮食爱好以及年龄、视力、记忆力等等)。

“量体裁衣、精心定制”,这是我2014年参加全国cide演讲半决赛的题目,做智慧的胰岛素使用者,这个智者包括方案的制定者------医生,也是对方案的执行者------患者的高要求。

我不希望患者直接表白:“我就不打4针!”

我同样不喜欢糖尿病医生这样说:“不买泵,想生二胎,哈哈,难”

糖尿病医患双方相对疾病而言,应该是联手作战的战友,用“您猜”的想法对待,害人害己!

今天有些不舒服,去病房说话都少些,但是,还是坚持把文章写完了。我每篇文章,都是因为几位糖尿病患者而写的。这篇,就是为近半月来住院的两位外地病友而作的。

除去对文章的知识了解以外,希望您能从医生处方用药的思维中,看到些“医者仁心”。

作者 陈刚大夫 副主任医师 北京瑞京糖尿病医院住院部主任

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